Oficina de Audiovisual - Escola de Cinema Darcy Ribeiro

  

FICHA DE INSCRIÇÃO

Oficina de Audiovisual no Ponto de Cultura ABD/Antares

Dados Pessoais (preenchimento obrigatório):

Nome do Candidato: ________________________________________________________

Endereço: _________________________________________________________________

Bairro:_______________ Cidade:_________________ Estado: ______________________

Telefones:______________________ E-mail: _____________________________________

DataNascimento:_____ /______ /________ Sexo: F(    ) M(    )

Área de Formação: __________________________________________________________

Grau de Instrução: __________________________________________________________

É Sócio da ABD/PI?    Sim   (         )     Não (         )

Dados Profissionais:

Órgão/Empresa:________________________________ Unidade: ___________________

Endereço: ________________________________________________________________

Bairro: __________________Cidade:__________________Estado: _________________

Telefones:____________________ E-mail: _____________________________________

Cargo/Função: _____________________________________________________________


Eu, acima descrito, autorizo a Instituto Brasileiro do Audiovisual - Escola de Cinema Darcy Ribeiro e A Associação Brasileira de Documentaristas – Secção Piauí, com sede na cidade do Teresina-PI, Rua Jonathas Batista, nº 841, Bairro Centro/norte, CPNJ – 07.256.108/0001-99, a utilizar minha imagem, tanto fotográfica como gravada em vídeo ou filmada, com ou sem áudio, na divulgação dos cursos realizados pela Escola de Cinema Darcy Ribeiro e ABD/PI em todos os tipos de veículos de mídia, neste ou em qualquer tempo, sem nenhum ônus ou pagamento de direitos de nenhuma espécie. Nada mais tendo a declarar ou reclamar, assino e dou fé.



Assinatura: _____________________________________________________________________

Obs.: os alunos selecionados que tiverem enviado a ficha pela internet deverão assinar a ficha de inscrição no primeiro dia de aula.



De qual forma utilizará esse conhecimento da oficina para multiplicá-lo ou para engrandecimento profissional (preenchimento obrigatório)?

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Breve currículo (preenchimento obrigatório):

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